미국 트럼프 행정부가 메디케어 환자의 일부 진료를 AI로 사전 승인하거나 거부하는 시범사업에서 처리 지연과 예상 밖 거부가 잇따랐다는 보도가 나왔다. 아스 테크니카는 9월 25일 연방 문서와 의료진 의견을 근거로 사업 운영상 문제를 전했다.
6개 주에서 시작한 AI 사전승인 사업
문제가 된 사업은 ‘낭비적이고 부적절한 서비스 감축’을 뜻하는 와이저(WISeR)로, 메디케어 지급의 적정성을 확인하고 사기·낭비·남용을 줄이겠다는 취지다. 올해 1월 뉴저지·오하이오·오클라호마·텍사스·애리조나·워싱턴 등 6개 주에서 시작했으며 2031년 말까지 운영할 계획이다. 메디케어는 노년층을 위한 연방 의료보험으로, 기존에는 의사가 일부 진료를 받기 전 사전 승인을 받을 필요가 없었다.
현재 사전승인 대상은 신경 자극, 통증 치료를 위한 경막외 스테로이드 주사, 목뼈 유합술, 상처 치료용 피부 대체재, 요실금·발기부전 치료 등 약 12개 의료 서비스다. 전자프런티어재단(EFF)이 소송 과정에서 확보해 이달 공개한 연방 문서에는 사업 준비가 촉박했고 기술도 준비되지 않았다는 정황이 담겼다. 업체 이노바커는 시행 연기를 요청했지만 받아들여지지 않자, 규칙 기반 시스템을 완성·검증하는 동안 미처리 신청이 쌓이지 않도록 승인 요청을 임시로 자동 승인하도록 설정했다고 문서에 적었다.
승인 결정 지연과 거부 사례
다른 업체 자이터는 메디케어 파트A(입원·병원 진료)와 파트B(외래 진료)의 차이를 이해하지 못한 것으로 보이는 데이터 불일치가 수개월간 이어졌다. 자이터 최고경영자 순다르 수브라마니안은 회사가 현재 두 부문의 청구를 모두 처리하고 있으며 연방 파트너 및 의료기관과 함께 이용 경험을 개선하고 있다고 밝혔다.
업체 버틱스는 승인보다 거부를 더 많이 한 사례로 문서에 등장한다. 3월 30일 주간 보고서에 따르면 버틱스는 사전승인 신청 6096건을 심사해 2863건을 승인하고 3233건(53%)을 거부했다. 사업은 72시간 안에 결정을 내리는 것을 목표로 하지만, 실제로는 수주에서 수개월이 걸린 사례가 있었고 한 신청은 83일이 지나도록 처리되지 않았다. 의료진 설문에는 소통이 없어 수술이 거의 두 달 미뤄졌다는 응답도 포함됐다.
미국 회계감사원(GAO)은 5월 트럼프 행정부가 사업을 마련하는 과정에서 적절한 절차를 따르지 않았다고 판단해 적법성에 의문을 제기했다. 지난주 수전 델베네 민주당 하원의원은 관련 문서 공개를 요구하는 표결을 추진했지만 공화당 의원들이 이를 부결했다. 델베네 의원은 성명에서 사업이 환자 진료를 위태롭게 하고 메디케어 민영화를 시도한다고 비판했다. 다만 이는 의원의 주장이다.
버틱스는 72시간 처리 기준을 지키지 못해 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)의 시정조치계획(CAP)을 받았다고 확인하면서도, 평균 사전승인 처리 시간을 1.18일로 줄였고 사전지급 심사 결정은 1.17일이 걸린다고 밝혔다. 회사는 CAP가 8월 14일 종료됐다고 덧붙였다. 다른 업체도 시정조치계획을 받았는지는 확인되지 않았다. 사업은 향후 확대 계획을 갖고 있지만, 공개된 문서에는 환자 진료 지연과 의료진의 지원 요청에 대한 답변 부재도 담겼다.